ANEXO N° 1

1. ANTECEDENTES GENERALES 
EMPRESA: ____________________________________________________
DIRECCIÓN: ­______________________________  COMUNA ___________    
TELÉFONO : ________ FAX ________ CASILLA ___________
e-mail ___________________ 
REPRESENTANTE LEGAL: ______________________________________
ACTIVIDAD ECONÓMICA: _______________________________________
RUT.: ___________________                 Nº DE TRABAJADORES: ________

Organismo al cual se encuentra adherido por concepto ley Nº 16.744:
_____________________________________________________________


2.  REQUISITOS DE PREVENCIÓN DE RIESGOS: 
2.1. Adjuntar fotocopia de última cotización por concepto de seguro de Accidentes del Trabajo y Enfermedad Profesional del Organismo Administrador al cual se encuentra adherido o del Instituto de Normalización Previsional.
2.2. Adjuntar Certificado de Estadística de Accidentes (Tasa de Accidentalidad y de Siniestralidad por Incapacidades Temporales de los últimos 24 meses), que deberá obtener del Organismo Administrador de la ley Nº 16.744 donde se encuentre adherido.
2.3. Si la Empresa Contratista cuenta con más de 100 trabajadores, deberá señalar el nombre del Experto Asesor en Prevención de Riesgos y Nº de su Registro.
2.4. Si la Empresa Contratista cuenta con más de 25 trabajadores, deberá contar con un Comité Paritario de Higiene y Seguridad, y deberá señalar el nombre del Presidente y del Secretario.


3. DENTES GENERALES DE PREVENCIÓN DE RIESGOS
SI / NO / NC (No corresponde) 

3.1.La Empresa cuenta con un Departamento de Prevención de Riesgos?
Sí ______ No _______ Nc _______
3.2.La Empresa cuenta con un Comité Paritario de Higiene y Seguridad?
Sí ______ No _______ Nc _______
3.3.La Empresa cuenta con Reglamento de Higiene y Seguridad?
Sí ______ No _______ Nc _______
3.4.La Empresa cuenta con Registros actualizados de estadísticas de accidentes?
Sí ______ No _______ Nc _______
3.5.La Empresa realiza acciones permanentes de capacitación en materia de prevención de riesgos?
Sí ______ No _______ Nc _______
3.6.La Empresa cuenta con un Programa de Prevención de Riesgos?
Sí ______ No _______ Nc _______
3.7.La Empresa registra accidentes con consecuencias fatales?
Sí ______ No _______ Nc _______
3.8.La Empresa registra accidentes del trabajo con invalidez del trabajador?
Sí ______ No _______ Nc _______
3.9.La Empresa cuenta con elementos de primeros auxilios?
Sí ______ No _______ Nc _______
3.10.La Empresa cuenta con personal capacitado para casos de emergencia?
Sí ______ No _______ Nc _______
3.11.La Empresa hace entrega de todos los elementos de protección personal de acuerdo al trabajo que realiza?
Sí ______ No _______ Nc _______
3.12. ¿El personal ha sido capacitado para actuar ante emergencias?
Sí ______ No _______ Nc _______
3.13.La Empresa ha sido distinguida con un premio en Prevención de Riesgos?
Sí ______ No _______ Nc _______
3.14.La Empresa mantiene registro de inspección a equipos críticos que se utilizan en los trabajos?
Sí ______ No _______ Nc _______
3.14.La Empresa dispone de normas y procedimientos de trabajo, por escrito, para la ejecución de tareas críticas?
Sí ______ No _______ Nc _______

OBSERVACION: Cualquier antecedente que pueda complementar la información recogida en este anexo, puede adjuntarse a su presentación. ANEXO N° 2
NOTIFICACION DE ENCARGADOS DE IMPLEMENTACION DEL SST 
Se comunica al contratista que don Santiago Jaman Matic, Edecán y encargado de la Unidad de Seguridad del Senado, tiene a su cargo la supervisión general del SST, y su oficina está en el cuarto piso de la Placa del Senado, en Valparaíso, Anexo ………….., e-mail............................................
Sin perjuicio de lo anterior, el Jefe del Departamento de ………………………. ……………………………........., anexo ………………….., e-mail …………………………………., como administrador del contrato, será su contraparte directa en estas materias y velará por el cumplimiento en particular del SST.
A su vez, la empresa contratista o subcontratista ha designado al Sr ..........................................................................................................................., cuyo cargo es................................................................................................. y se encuentra ubicado en ………................................................................................................................,
Dirección ......................................................................................................, teléfono ..................., e-mail ................................................, como responsable de coordinación de actividades preventivas con el Senado.

ANEXO 3
COMPROBANTE DE RECIBO DEL REGLAMENTO ESPECIAL PARA CONTRATISTAS Y SUBCONTRATISTAS DEL SENADO

Declaro haber recibido un ejemplar del Reglamento Especial para Contratistas y Subcontratistas del Senado, que contiene las normas del Sistema de Seguridad y Salud en el Trabajo en esta Corporación.
El Reglamento me ha sido entregado por ____________________________, 
 y manifiesto estar conforme con su contenido y aceptar todas sus disposiciones.

EMPRESA QUE RECIBE: ________________________________________

REPRESENTANTE:_____________________________________________

CARGO:______________________________________________________

FIRMA:_______________________________________________________

FECHA: ______________________________________________________

ANEXO 4 
FORMULARIO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE 

1.- ANTECEDENTES 

2.- DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE: 

3.- IDENTIFICACIÓN DE LAS CAUSAS Y MEDIDAS DE CONTROL. 

ANEXO Nº 5
FORMULARIO DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA DE ACCIDENTE DEL TRABAJO FATAL O GRAVE. 

Fecha de notificación:

I. Datos de la entidad empleadora 

II. Datos del Accidentado

III. Breve Descripción del accidente.

IV. Datos del informante.

V.- Organismo administrador al que se encuentra adherida la Empresa.